個人化乳癌治療｜治療三陰性乳癌效果甚佳 養和醫院綜合腫瘤科中心副主任關永康醫生

乳癌可以說是女性頭號的癌症殺手之一，當中分為管腔細胞型（荷爾蒙陽性型）、HER2陽性型、三陰性乳癌。以往三陰性乳癌最為嚴重，一直沒有很有效的藥物。直至近年免疫治療面世，發現三陰性乳癌的病人，除了採用過往化療，加入免疫治療對三陰性乳癌的治療效果亦甚佳。

乳癌患者於術後接受輔助治療可提升存活率

主持：今天邀請了養和醫院綜合腫瘤科中心副主任關永康醫生，本集主題是乳癌治療，現時治療趨向較個人化。多年來，有很多關於婦女乳房自我檢查宣傳，乳癌病發率有什麼變化？

醫生：乳癌病發率比以往高，但發現的個案多是早期乳癌病人，很大可能是市民比以往更注重婦女健康，多了進行乳癌篩查，助抽出更多早期乳癌病人，這可能是其中一個原因令乳癌病發率提高。

主持： 明白，女士一般會多留意乳癌，但男女也有乳房，而事實上，男人病發率比女人低，是嗎？

醫生：是，根據統計，男女患有乳癌比例大概是1：100。如果有家族遺傳歷史的男性乳癌就會較普遍，所以若有女性病人有乳癌的遺傳基因，此病人的哥哥、弟弟便要注意，他們的發病率比普通男性高出10至20倍。

主持： 每位病人都會檢驗出有乳癌遺傳基因嗎？

醫生：理論上乳癌遺傳基因是有幫助，但一般發病乳癌病人，找到有遺傳基因的比率並不高，只有1%至2%，而且乳癌遺傳基因檢查收費不菲，所以醫生一般只會建議有較大機會找到遺傳病的病人去檢驗基因。但是，如45歲或以上發病、直系親屬曾有乳癌或卵巢癌病史、病人早前單邊乳房發病在若干年後再發病等，上述人士檢驗出有乳癌遺傳基因的機會將高很多。

未生育過婦女 患乳癌風險高

主持： 關醫生，一直以為癌症多是跟遺傳有關，但乳癌篩查的數字佔1%至2%，現在看來遺傳也不算高？

醫生： 不算高，以現在科學認知，後天因素令乳癌出現，比先天因素更大；但亦不能排除有基因問題未被發掘。

主持： 明白，另外也有講法「唔生仔就生癌」，那麼沒生育過的婦女，患上乳癌機會是否會提高？

醫生： 是，以現時所知，如果乳房導管長期受雌激素影響，會比較活躍，慢慢可能會變質成為腫瘤。至於什麼因素會令女性雌激素高？譬如很年幼時已經來經期、經期很長、較大年紀才停經，也是受雌激素影響；另外，沒有生育也是因素，因為女性生育時雌激素會降低，生育後餵畢母乳，雌激素會再降低，而這類人比沒有生育的人患上乳癌機會較少。

服食避孕丸成後天患癌因素

主持： 作為女士，有什麼引致乳癌的後天因素要特別留意？

醫生： 有一個常見的後天因素是停經後服食避孕丸，有些人想盡量將雌激素在體內時間延長而服食避孕丸，因為部分人或害怕停經出現提早衰老、骨質疏鬆，因此服食荷爾蒙或避孕丸，因而將雌激素提高，令整個人更年輕有活力。而這類人的乳癌病發率比無服用荷爾蒙補充劑的人高很多，所以相信這是其中一個後天因素。

主持：服用荷爾蒙補充劑不可超過5年，是否也因為這個原因？

醫生：  沒錯，如有些年輕的卵巢癌病人，只有20、30歲，割去兩個卵巢，因就這類年輕病人在完成手術後，婦科專科醫生也會很小心處理，在處方荷爾蒙補充劑會格外小心。

主持：經常有宣傳片介紹乳房自我檢測，是不是很多早期乳癌是透過簡單檢查而發現？

醫生： 根據香港乳癌資料庫的信息，90%的乳癌病人發現乳癌，是由自我檢查發現乳房有腫塊。但有腫塊又不一定等於有乳癌，腫塊可以有很多原因，如良性瘤或第0期的乳癌，可以是很小而且摸不到，因此需要靠乳房X光造影，才能看到有微鈣化點。無論如何，宣傳就是為了每個人對乳房更熟悉，更易察覺到任何早期變化，可能和早期乳癌的病徵有關。

0期病人或沒病徵

主持﹕對一般市民大眾，是否比較難察覺未變成硬塊的增生現象或有鈣化點的第0期？

醫生：  第0期主要是抽出腫瘤後驗出，而細胞已經變質成癌，只是仍然停留在乳腺導管內，理論上是在原發的地方生長，沒有擴散去其他地方，便是第0期。第0期要將腫瘤取出，在顯微鏡下觀察才知道是異細胞，而這類病人，一般因腫瘤太細少，大多摸不到，靠乳房造影看到有鈣化才發現。

主持： 那看來是很幸運，既然沒有表徵，一般情況，什麼事才會去做檢查而發現有第0期？

醫生：這類病人非常幸運，除非腫塊非常靠近乳腺導管、乳房出口的位置，乳頭有可能會有分泌或血水滲出的跡象；如果腫塊在導管比較上方、深入的地方，基本上可能沒有特別不適，即使自己有檢查，亦摸不到硬塊。這類病人主要是做乳房篩查，才發現變異。

主持﹕一般來說，病發有什麼不適或病徵，才會發現乳癌的問題呢？

醫生： 最常見是摸到硬塊，另外較常見是發現乳房不對稱，一邊升高了、乳頭有分泌流出、轉移到淋巴位置，因而摸到腋下有硬塊等原因。另外，也有少數病人，大概10%至15%，發現時癌細胞已轉移，出現如骨痛、氣促、肚脹（肝變大），以上均是乳癌常見病徵。

主持：明白，一般癌症分第1至第4期，如果你加上第0期，即是乳癌可以分成5期嗎？

醫生：是，一般侵略性癌症分第1至第4期，而最早就是第0期，加起來便是共5期。

個人化治療視乎病理分類

主持：那麼不同期數，相信治療也應該有分別，可以詳細介紹一下每期的治療嗎？

醫生： 簡單說，第1、2及3期，一般是施外科手術及輔助治療，採用輔助治療是因為即使是第1期，完成手術並不代表根治，因為太細小的乳癌細胞，有機會隨血管或淋巴導管擴散到身體其他地方，所以手術後會配合輔助治療，以減低復發風險，即是手術再配合藥物治療；而第4期就是已經轉移，這類病人主力用藥物治療，再加上放射治療。

主持：第0期是否和手術有關，還是可以暫時不理會也可？

醫生：不是，第0期一定要透過手術將腫瘤取出，一般很早期、細小的腫瘤，通常不會全乳房切除，所以處理越早越好，只要取出微鈣化點，然後在乳房做放射治療，一般治療已完成。

主持：實際上乳癌的病發率是否很高？

醫生： 現時大概每15個婦女，就有1人在有生之年患上乳癌。

主持：談到乳癌治療個人化，你早前提及，第1、2及3期可做手術，或第4期主要用藥物，看來是較系統化，那麼個人化治療是什麼？

醫生：  以往治療乳癌是較系統化，但根據以往的治療程序，發現有病人對化療反應不太理想、但對荷爾蒙治療效果則較佳。隨著科學發展，醫學界對乳癌的病理有了新分類，如管腔細胞型（荷爾蒙陽性型）、HER2陽性型、三陰性乳癌，加上新藥研製，醫學界發現應該就病人的乳癌種類來制定治療方案，會更事半功倍，從而發展出個人化乳癌治療。

主持：可以介紹一下個人化的治療方案，為何不同人患癌的治療方式會不一樣？

醫生： 檢視乳癌病人的病理報告時，可略知一二。報告內，第一段會描述腫瘤有多大、由顯微鏡檢視出其惡性程度是否高、有否淋巴轉移等，從以上的內容已經說明患者的癌症期數。病理報告最後一段最重要，就是看乳癌的生理變化，內裡的圖表分別說明了4項情況：

第一是腫瘤內的雌激素受體是陰性還是陽性；
第二是孕激素受體是陰性抑或陽性；
第三是癌細胞分裂速度，即KI67的數據；
第四是看其種類是否HER2陽性型。 4項數據也很重要， 究竟要用什麼藥是最適合？簡單來說，從數據將乳癌分成3大類：管腔細胞型（荷爾蒙陽性型）、HER2陽性型、三陰性乳癌。

管腔細胞型（荷爾蒙陽性型）是第一種，依賴荷爾蒙，即是雌激素或孕激素受體任何一種屬陽性，是為依賴荷爾蒙，也稱為導管型乳癌；

HER2陽性型為第二類，HER2是比較惡性的基因，此類癌症一般需要處方標靶藥治療；

三陰性乳癌為第三類，就是荷爾蒙受體和HER2型均為陰性，稱為「三陰性」，是各乳癌種類中相對最嚴重，荷爾蒙和標靶藥也無效，此類癌症一直沒有很有效的藥物。直至近年免疫治療面世，發現三陰性乳癌的病人，除了採用過往化療，加入免疫治療對三陰性乳癌的治療效果亦甚佳。

主持：關醫生，你提到的是病理上的分類，但1、2、3、4的期數是什麼？　

醫生：期數是癌症的嚴重程度，而基因的分類則是一個指標，用來分辨對付不同類型乳癌的病理，以此定出治療方案，令我們得知治療力度最大可到什麼程度，而期數則是用作判斷及制定相應的輔助治療方案。如果期數較後，輔助治療的強度會相應提升，以助預防復發。

新藥的副作用出現率只有5%

主持：　很多女士對乳癌很擔心，若要切除乳房或更擔憂。第1、2、3期的癌症通常可以施手術，但手術是否一定要將整個乳房切除，還是可以先進行化療、標靶藥治療或免疫治療？

醫生：  現時的趨勢，利用外科手術切除乳房的範圍越來越少，有機會不需要全乳房切除。此外，腋下淋巴腺，以往亦會徹底清除，現時除非是很大的淋巴癌，否則會進行一個名為「前哨淋巴」的切除術，只取去第一粒淋巴，如果取出的淋巴是良性，則未必會做全淋巴切除。醫學界相信現時在醫治乳癌上，採用藥物的影響力相比施手術為大，因為不是「切去越多更易痊癒」，反而精準地使用適當份量藥物，才是治療的基本。

主持：如果乳癌的類型和期數反映病情較嚴重，是否無可避免要切去整個乳房？

醫生： 用藥物控制腫瘤的成效也有關連，正如早前提到，治療方案是由手術至輔助治療。如果發現藥物對治療腫瘤的效果理想，可以將次序反轉，先安排輔助治療，將腫瘤縮小，縮小後有機會不需要全乳切除。所以開始治療前，檢驗癌症的基因並將其分類，再制定合適的治療方案很重要。如果病人是HER2陽性型或三陰性乳癌，現時多採用手術前輔助治療，不會馬上做手術，以助減低大幅切除的機會。

主持：這樣看來比較嚴重的HER2陽性型或三陰性乳癌，反而更有方法去對付？

醫生：管腔細胞型（荷爾蒙陽性型）的腫瘤，雖然沒前兩者般惡性，但對於化療反應卻不太理想，對這類病人用化療成功縮小腫瘤的比例亦不算多，所以此類病人會先進行手術；而對化療效果較佳的病人，可先做化療，再加上標靶藥或免疫治療，主要是先縮少腫瘤。另外，HER2陽性型或三陰性乳癌的病人，擴散機會較大，如果在手術前用全身性治療，效果會更好，因為完成手術後再做全身治療，若在術後一個月才開始，很大機會對整體控制不理想。

主持：不少癌症病人有機會復發，以往只進行化療，病人存活率看來較低；至於免疫治療、標靶治療，對於復發控制又如何？

醫生： 現時有很多臨床上發現HER2陽性型的乳癌，比起以往只用化療藥，現時較常採用化療配合針對HER2陽性型的標靶藥，病人的存活率比起以往只用化療高近一倍，反映效果更佳，但壞處是起初採用HER2陽性型標靶藥時，腫瘤可能會產生抗藥性。

幸好現時的標靶藥已經解決了這個問題，而近年有第2代、第3代的標靶藥出現，一般可解決這個抗藥問題，整體上屬於好的影響，比起管腔細胞型（荷爾蒙陽性型）乳癌的存活率也相差得不遠。所以，即使是HER2陽性型比較嚴重、容易擴散，但現時在藥物發展的進步下，很大機會已成可控制的病。

主持：明白，只要不放棄，還是有機會可以治療及有效控制病情。謝謝關醫生，有機會再談，再見。

關永康醫生
Dr. KWAN Wing Hong

養和醫院
放射治療部主任
綜合腫瘤科中心副主任
臨床腫瘤科名譽顧問醫生
臨床腫瘤科專科醫生