足部問題有辦法｜養和醫院足病診療師陳家倫

養和醫院足病診療師陳家倫指出，足診療課程包括﹕藥理、病理、內科及基本足部外科、皮膚，解剖學、微生物學，以最主要是透過觀察病人步姿，了解有沒有結構上、步態上出現的問題，並找出該問題與腳或下肢疾病的關連之處。

主持﹕今天邀請了養和醫院足病診療師陳家倫，相信不少聽眾未必太理解什麼是足病診療，也不太了解足病診療師在香港的情況及工作範疇。能否請你分享一下？

足病診療課程在港少於10年

診療師：香港暫時還未有大學提供足病診療的相關訓練，而香港現職足病診療師絕大部分也是由英國、美國或者澳洲畢業，初步統計大約有60名，大部分在公立醫院任職，其餘則在私家醫院或診所執業；大概在8、9年前開始，香港才有第一間提供足診療服務的私家醫院。另外，在公立醫院任職的足病診療師較多處理糖尿病足部潰瘍等問題，所以不是有太多病人經轉介而接觸到足病診療師，因而普羅大眾較少接觸到足病診療師的服務。

主持： 這樣也可理解。哪麼足病診療的服務範疇包括甚麼？一般市民面對甚麼問題，應該找足病診療師？

診療師：首先解釋一下足病診療師的訓練方面，足病診療是大學本科課程，修讀內容範疇包括基本醫學知識，譬如藥理、病理、內科及基本足部外科、皮膚，解剖學、微生物學，其他如生物力學的學科，最主要是透過觀察病人步姿，了解有沒有結構上、步態上出現的問題，並找出該問題與腳或下肢疾病的關連之處。

以香港來說，足病診療師會提供保守治療，又或會進行一些足部的皮膚及趾甲的醫療程序，通常在非麻醉情況下進行，另外如需要也會進行局部麻醉，如拔腳甲的醫療程序。

有關足部，包括由腳趾至足踝問題，也是足病診療涵蓋的範圍，亦會與其他醫護團隊協調和合作。而且在臨牀上，當遇到不同問題，有需要會轉介給其他專科醫生。譬如檢查到病人有關節問題或皮膚下囊腫，會按照情況轉介予骨科或外科醫生；如糖尿病的病人，走路時出現問題，如下肢血液循環有問題，需要轉介給糖尿科醫生或血管外科醫生；有病人皮膚、趾甲上出現問題，懷疑和癌症有關，或會轉介予皮膚科醫生。所以足病診療師有機會接觸的範疇很多，而通常會與跨專科醫療人員共同完成整個治療。

主持：簡單來說，就是由腳掌、腳跟的位置，哪麼小腿算是足病診療師的範圍嗎？

診療師：其實小腿是不包括，但如剛才提到，因為腳是用來行路，會接觸地面，情況如一座大廈的地基，如地基出現問題，樓宇的上部分也有機會出現問題。如當足病診療師發現患者的腳出現問題，有機會引致小腿或膝蓋疼痛或關節痛，當中一系列的問題有機會是與走路時和站姿相關。所以有時會先治療足部，才去處理其他相應的問題。

運動後 足部隱患浮現

主持：明白。近來有不少市民因為疫情關係，加上天氣晴朗，而多去行山遠足，舒展身心，但有人太過熱衷，天天去行山遠足，時間很長。其實過度頻繁行山遠足會不會引發腳掌問題，或原有的隱患因而浮現出來？

診療師：在還未發生疫情前，臨床最常見運動創傷就是平日很少做運動，周末時就突然去行山遠足，經過一整日運動後，腳部的隱患因而浮現出來。在疫情期間這類的情況亦是多見了。

另外，趾甲問題也是比較常見，平日較少做運動的人士、又無論是小朋友或長者，也會出現這個情況，可能是剪趾甲時剪得不理想，或者腳甲的形狀上有改變，可能以前穿鞋過窄過緊、曾受傷，令趾甲出現了改變，例如趾甲可能形狀有改變，變成短曲起的內捲甲，也有是受傷後變硬、變厚，還有香港常見的灰甲，真菌感染令趾甲形狀改變，畸形或增厚，令病人修剪趾甲出現困難。

如病人穿著合適的鞋履，沒有壓迫到有問題的地方，令病人平日也不太留意，只在修剪時候覺得困難。當病人需要多用到腳部時，如行山或做某些運動時，需要突然剎停，自然腳部向前趷起，腳趾會貼著地下，而當時若穿了不合適的鞋，有機會將腳趾撞向鞋頭，久而久之，腳甲皮膚不斷受到重覆撞擊，令趾甲旁的甲溝位置出現紅腫，初期在運動之後該位置出現微痛，如果繼續長時間重覆此情況，就會令皮膚受損。

另外，有病人可能修剪腳甲不妥當，趾甲旁的一些鋒利刺角，很容易刺損皮膚，會有輕微紅腫，若在輕微情況下很快處理、清洗傷口及保持乾爽就沒事；但如果情況嚴重，刺角慢慢插進皮膚裡，並向皮膚裡生長，患者此時覺得開始紅腫，甚至流血、分泌物。

有不少病人因以上的症狀，痛得無法如常運動才求醫，也有已休息一段時間痛楚未退、看過醫生塗過藥膏或服用抗生素，依然重覆發生，然後尋求足病診療師的協助。

找出病因為基礎

主持：你剛提到腳甲變形、位置不合、灰甲等均是趾甲問題，足病診療是不是大部分也是和趾甲治療有關？

診療師：趾甲問題確是我們常見，因為趾甲本身就是保護腳趾的部分，你可想拇趾的頂頭位置是經常碰撞，如行山撞到石頭，所以一般建議選擇鞋的時候，要依照腳的形狀和大細，或視乎運動需要去選擇不同的鞋，有時腳趾結構有問題，例如是第二腳趾特別長，如果沒有留意，著鞋的尺寸又偏小，慢慢第二腳趾開始出現捲曲，而這過程很漫長。

當病人需要用腳特別多的時間，就會慢慢出現問題，如關節紅腫、腳甲經常撞到黑瘀、腳趾出現厚繭，覺得疼痛。從以上例子可看到是結構的問題，但因一直未有處理，慢慢累積成的疾病。

主持：如果遇到以上情況，足病診療師會如何幫助病人進行處理和治療？

診療師：最簡單就是先解決不適問題，找出有問題的位置。譬如有病人發現腳甲長期瘀黑，可能是灰甲，足病診療師先做臨床檢查，查看病發位置，而我們發現絕大部分是因為受傷而影響。若屬急性問題的話，甲下會有瘀血、瘀斑，主要治療程序是放瘀血；或腳甲嚴重受傷，腳甲和肉分離，甚至乎已變形，足病診療師先處理掉分離的腳甲。

下一個步驟就是要找出原因，足病診療師像是偵探，要找出病人所指出的問題為什麼會出現？往往是因為腳上有其他問題引致。譬如第二腳趾很痛，有可能腳趾甲本來的形狀改變，至於為何改變，有可能是很簡單的原因，如大細腳；也有可能是因為腳趾曾經受傷，趾甲開始捲曲；也可能病人本身肌肉力不足，沒法穩定住腳踝，當遠足時不太懂用力，就只好用腳指抓緊地下；亦會因為選擇錯誤的鞋，雖然試穿時是對的尺寸，但也可能對腳掌來說是太大，導致在遠足時，因為鞋過大，或者腳的中間位置比較偏瘦，在活動期間腳掌在鞋內不斷滑動，也會如我剛才提及的狀況出現。

主持：其實病人走路時，不一定腳趾變形，有時候小腿、膝頭或者臀部，因為用力，會不會令到腳掌承受的所有力？另外，也有些人膝頭有病患，但有時行山後並不是膝頭痛，反而是腳掌痛，為什麼？

診療師：這個情況在臨床上也常見，尤其當病人來求醫，會投訴足部關節痛，甚至牽連下肢其他問題，足病診療師會觀察患者走路的整體動態，你可以想像有一個位置疼痛，自然用力時有所遷就，令到自己可以走路平衡，譬如右腳掌痛，慢慢遷就用力最後左腳亦出現痛楚，即是某個位置痛，另外一個位置接下來也會出現毛病，這是臨床上常發現身體會不自覺出現這些代償的動作。

有時病人來到開始求診時出現一個問題，後來發現更多問題，譬如一開始只是腳底痛，慢慢發現膝頭也有點痛。足病診療師的處理就是觀察患者的詳細情況，譬如行路的步態、站姿，就可得知有否別的問題；另外，臨床上為病人量度是否有長短腳，因為很多腳出現毛病的病人，都會有長短腳，而這情況十分普遍。兩腳長短之差，較常見只是2、3公分，分別不大，但有比較嚴重是5公分或大於6公分，有些病人因平日行路也不覺有問題未有察覺，但當運動量增加或工作需要多走路，才發現問題，較常在臀部或膝頭出現痛楚。

如我有位病人因為在腳底長有雞眼並感到疼痛，當深入作檢查時，發現雞眼這只是一個受力點，為什麼會出現受力點？原有是因為病人有長短腳，在站立時姿勢會改變，而出現高低膊、頭側一邊、盤骨不平衡，站立時出現一邊腳會向外翻，而另一邊腳卻會向內翻，來嘗試平衡高低，慢慢形成患者腳的形態，即使在不需要平衡時，腳亦會向一邊翻，而且走路時為了平衡高低，向一邊腳部傾斜，令受力較多。

透過臨床檢查，才慢慢找到原因，但屆時病人可能早前已經嘗試了不同方法治療但效果不佳，而來到足病診療科。總括來說，足部診療師可透過患者的腳形、步態等去找尋有關的生物力學不正常之處，而治療其皮膚、關節痛等病徵及防止症狀再出現。

主持：做檢測是靠目測觀察，還是用到儀器？從病患步姿，是如何得知生物力學不正常？足病診療又如何去糾正力學不正常的部分？

診療師：如是經驗較豐富的足病診療師，不需要任何臨床特別工具，從患者步入診所已可發現找到端倪，當然我們也會配合現代科技，例如用攝影機拍下姿勢，向病人說明情況；另外，也有壓力測試，觀察患者走路哪些位置的壓力比較重、力的分布是否平均正常；還有，臨床檢查也會檢查患者的鞋，鞋可以提供很多資料，看到病人平日走路時重心，走路時間長短、哪個位置傾斜、哪個位置受力等資料，所以足病診療師會拆病人的鞋墊出來看看，檢查問題。