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足部問題有辦法|養和醫院足病診療師陳家倫

養和醫院足病診療師陳家倫指出,足診療課程包括﹕藥理、病理、內科及基本足部外科、皮膚,解剖學、微生物學,以最主要是透過觀察病人步姿,了解有沒有結構上、步態上出現的問題,並找出該問題與腳或下肢疾病的關連之處。

主持﹕今天邀請了養和醫院足病診療師陳家倫,相信不少聽眾未必太理解什麼是足病診療,也不太了解足病診療師在香港的情況及工作範疇。能否請你分享一下?

足病診療課程在港少於10年


診療師:香港暫時還未有大學提供足病診療的相關訓練,而香港現職足病診療師絕大部分也是由英國、美國或者澳洲畢業,初步統計大約有60名,大部分在公立醫院任職,其餘則在私家醫院或診所執業;大概在8、9年前開始,香港才有第一間提供足診療服務的私家醫院。另外,在公立醫院任職的足病診療師較多處理糖尿病足部潰瘍等問題,所以不是有太多病人經轉介而接觸到足病診療師,因而普羅大眾較少接觸到足病診療師的服務。


主持: 這樣也可理解。哪麼足病診療的服務範疇包括甚麼?一般市民面對甚麼問題,應該找足病診療師?


診療師:首先解釋一下足病診療師的訓練方面,足病診療是大學本科課程,修讀內容範疇包括基本醫學知識,譬如藥理、病理、內科及基本足部外科、皮膚,解剖學、微生物學,其他如生物力學的學科,最主要是透過觀察病人步姿,了解有沒有結構上、步態上出現的問題,並找出該問題與腳或下肢疾病的關連之處。

以香港來說,足病診療師會提供保守治療,又或會進行一些足部的皮膚及趾甲的醫療程序,通常在非麻醉情況下進行,另外如需要也會進行局部麻醉,如拔腳甲的醫療程序。

有關足部,包括由腳趾至足踝問題,也是足病診療涵蓋的範圍,亦會與其他醫護團隊協調和合作。而且在臨牀上,當遇到不同問題,有需要會轉介給其他專科醫生。譬如檢查到病人有關節問題或皮膚下囊腫,會按照情況轉介予骨科或外科醫生;如糖尿病的病人,走路時出現問題,如下肢血液循環有問題,需要轉介給糖尿科醫生或血管外科醫生;有病人皮膚、趾甲上出現問題,懷疑和癌症有關,或會轉介予皮膚科醫生。所以足病診療師有機會接觸的範疇很多,而通常會與跨專科醫療人員共同完成整個治療。

主持:簡單來說,就是由腳掌、腳跟的位置,哪麼小腿算是足病診療師的範圍嗎?

診療師:其實小腿是不包括,但如剛才提到,因為腳是用來行路,會接觸地面,情況如一座大廈的地基,如地基出現問題,樓宇的上部分也有機會出現問題。如當足病診療師發現患者的腳出現問題,有機會引致小腿或膝蓋疼痛或關節痛,當中一系列的問題有機會是與走路時和站姿相關。所以有時會先治療足部,才去處理其他相應的問題。

運動後 足部隱患浮現

主持:明白。近來有不少市民因為疫情關係,加上天氣晴朗,而多去行山遠足,舒展身心,但有人太過熱衷,天天去行山遠足,時間很長。其實過度頻繁行山遠足會不會引發腳掌問題,或原有的隱患因而浮現出來?

診療師:在還未發生疫情前,臨床最常見運動創傷就是平日很少做運動,周末時就突然去行山遠足,經過一整日運動後,腳部的隱患因而浮現出來。在疫情期間這類的情況亦是多見了。

另外,趾甲問題也是比較常見,平日較少做運動的人士、又無論是小朋友或長者,也會出現這個情況,可能是剪趾甲時剪得不理想,或者腳甲的形狀上有改變,可能以前穿鞋過窄過緊、曾受傷,令趾甲出現了改變,例如趾甲可能形狀有改變,變成短曲起的內捲甲,也有是受傷後變硬、變厚,還有香港常見的灰甲,真菌感染令趾甲形狀改變,畸形或增厚,令病人修剪趾甲出現困難。

如病人穿著合適的鞋履,沒有壓迫到有問題的地方,令病人平日也不太留意,只在修剪時候覺得困難。當病人需要多用到腳部時,如行山或做某些運動時,需要突然剎停,自然腳部向前趷起,腳趾會貼著地下,而當時若穿了不合適的鞋,有機會將腳趾撞向鞋頭,久而久之,腳甲皮膚不斷受到重覆撞擊,令趾甲旁的甲溝位置出現紅腫,初期在運動之後該位置出現微痛,如果繼續長時間重覆此情況,就會令皮膚受損。

另外,有病人可能修剪腳甲不妥當,趾甲旁的一些鋒利刺角,很容易刺損皮膚,會有輕微紅腫,若在輕微情況下很快處理、清洗傷口及保持乾爽就沒事;但如果情況嚴重,刺角慢慢插進皮膚裡,並向皮膚裡生長,患者此時覺得開始紅腫,甚至流血、分泌物。

有不少病人因以上的症狀,痛得無法如常運動才求醫,也有已休息一段時間痛楚未退、看過醫生塗過藥膏或服用抗生素,依然重覆發生,然後尋求足病診療師的協助。

找出病因為基礎

主持:你剛提到腳甲變形、位置不合、灰甲等均是趾甲問題,足病診療是不是大部分也是和趾甲治療有關?

診療師:趾甲問題確是我們常見,因為趾甲本身就是保護腳趾的部分,你可想拇趾的頂頭位置是經常碰撞,如行山撞到石頭,所以一般建議選擇鞋的時候,要依照腳的形狀和大細,或視乎運動需要去選擇不同的鞋,有時腳趾結構有問題,例如是第二腳趾特別長,如果沒有留意,著鞋的尺寸又偏小,慢慢第二腳趾開始出現捲曲,而這過程很漫長。

當病人需要用腳特別多的時間,就會慢慢出現問題,如關節紅腫、腳甲經常撞到黑瘀、腳趾出現厚繭,覺得疼痛。從以上例子可看到是結構的問題,但因一直未有處理,慢慢累積成的疾病。

主持:如果遇到以上情況,足病診療師會如何幫助病人進行處理和治療?

診療師:最簡單就是先解決不適問題,找出有問題的位置。譬如有病人發現腳甲長期瘀黑,可能是灰甲,足病診療師先做臨床檢查,查看病發位置,而我們發現絕大部分是因為受傷而影響。若屬急性問題的話,甲下會有瘀血、瘀斑,主要治療程序是放瘀血;或腳甲嚴重受傷,腳甲和肉分離,甚至乎已變形,足病診療師先處理掉分離的腳甲。

下一個步驟就是要找出原因,足病診療師像是偵探,要找出病人所指出的問題為什麼會出現?往往是因為腳上有其他問題引致。譬如第二腳趾很痛,有可能腳趾甲本來的形狀改變,至於為何改變,有可能是很簡單的原因,如大細腳;也有可能是因為腳趾曾經受傷,趾甲開始捲曲;也可能病人本身肌肉力不足,沒法穩定住腳踝,當遠足時不太懂用力,就只好用腳指抓緊地下;亦會因為選擇錯誤的鞋,雖然試穿時是對的尺寸,但也可能對腳掌來說是太大,導致在遠足時,因為鞋過大,或者腳的中間位置比較偏瘦,在活動期間腳掌在鞋內不斷滑動,也會如我剛才提及的狀況出現。

主持:其實病人走路時,不一定腳趾變形,有時候小腿、膝頭或者臀部,因為用力,會不會令到腳掌承受的所有力?另外,也有些人膝頭有病患,但有時行山後並不是膝頭痛,反而是腳掌痛,為什麼?

診療師:這個情況在臨床上也常見,尤其當病人來求醫,會投訴足部關節痛,甚至牽連下肢其他問題,足病診療師會觀察患者走路的整體動態,你可以想像有一個位置疼痛,自然用力時有所遷就,令到自己可以走路平衡,譬如右腳掌痛,慢慢遷就用力最後左腳亦出現痛楚,即是某個位置痛,另外一個位置接下來也會出現毛病,這是臨床上常發現身體會不自覺出現這些代償的動作。

有時病人來到開始求診時出現一個問題,後來發現更多問題,譬如一開始只是腳底痛,慢慢發現膝頭也有點痛。足病診療師的處理就是觀察患者的詳細情況,譬如行路的步態、站姿,就可得知有否別的問題;另外,臨床上為病人量度是否有長短腳,因為很多腳出現毛病的病人,都會有長短腳,而這情況十分普遍。兩腳長短之差,較常見只是2、3公分,分別不大,但有比較嚴重是5公分或大於6公分,有些病人因平日行路也不覺有問題未有察覺,但當運動量增加或工作需要多走路,才發現問題,較常在臀部或膝頭出現痛楚。

如我有位病人因為在腳底長有雞眼並感到疼痛,當深入作檢查時,發現雞眼這只是一個受力點,為什麼會出現受力點?原有是因為病人有長短腳,在站立時姿勢會改變,而出現高低膊、頭側一邊、盤骨不平衡,站立時出現一邊腳會向外翻,而另一邊腳卻會向內翻,來嘗試平衡高低,慢慢形成患者腳的形態,即使在不需要平衡時,腳亦會向一邊翻,而且走路時為了平衡高低,向一邊腳部傾斜,令受力較多。

透過臨床檢查,才慢慢找到原因,但屆時病人可能早前已經嘗試了不同方法治療但效果不佳,而來到足病診療科。總括來說,足部診療師可透過患者的腳形、步態等去找尋有關的生物力學不正常之處,而治療其皮膚、關節痛等病徵及防止症狀再出現。

主持:做檢測是靠目測觀察,還是用到儀器?從病患步姿,是如何得知生物力學不正常?足病診療又如何去糾正力學不正常的部分?

診療師:如是經驗較豐富的足病診療師,不需要任何臨床特別工具,從患者步入診所已可發現找到端倪,當然我們也會配合現代科技,例如用攝影機拍下姿勢,向病人說明情況;另外,也有壓力測試,觀察患者走路哪些位置的壓力比較重、力的分布是否平均正常;還有,臨床檢查也會檢查患者的鞋,鞋可以提供很多資料,看到病人平日走路時重心,走路時間長短、哪個位置傾斜、哪個位置受力等資料,所以足病診療師會拆病人的鞋墊出來看看,檢查問題。