降50%才算理想水平？ 膽固醇 控制新標準｜香港港安醫院—荃灣 何國棟醫生

膽固醇 是身體的必要元素，可組成細胞膜及合成荷爾蒙；然而 膽固醇 指數太高，卻可積聚於血管，增加心臟病、中風及周邊血管病變。因此一旦發現有高 膽固醇 ，便要將指數控制於安全水平。不過是否愈低愈好？到底要多低才算是標準？

新血脂管理指引

歐洲心臟協會（ESC）早前發佈了嶄新的2019年血脂管理指引，將2016年的低密度脂蛋白（LDL，即壞 膽固醇 ）標準進一步收緊。在可患上致命冠心病的4個風險組別當中，全都將壞 膽固醇 的數字降低（見以下附表），目的是將高 膽固醇 導致的心血管疾病住院風險及死亡率減少。指引亦有提到，超高危群組患者如在兩年內出現兩次或以上的急性心血管疾病，例如是心肌梗塞或缺血性中風，更要將數字降至低於1.0mmol/L，才算安全。

加入影像檢查確定風險分級

一直以來，指南都是建議按患者情況而進行風險分級，所考慮的因素包括患者有否心血管病風險如高血壓、糖尿病及腎病等。不過，新指引認為應加入血管造影檢查，特別是被認為屬低或中風險的患者，他們未必知道自己有否上述疾病，需要藉影像檢查來確診，方可劃分風險評級。至於已確診有心血管疾病的患者，例如已做追搭橋、通波仔手術或曾心臟病發等，無論有否再做血管造影檢查，亦已肯定他們屬於最高風險組別。

另外，昔日的指引要求患者將壞 膽固醇 降至特定水平，「或是」減少50%，但新指引將「或是」改為「和」，即兩個條件須同時達到。例如已確診心臟病的患者，假如壞 膽固醇 水平為2.6mmol/L，那麼並非減一半至1.4mmol/L，更要降低50%，即去到1.3mmol/L才算合格。由此可見，在新指引之下，要達到理想目標殊不容易。患者首先要盡可能從飲食、日常習慣、控制體重及做運動等多方面來改善 膽固醇 水平；如果效果未屆要求，第二步就要靠藥物了。

混合用藥可改善副作用

他汀類藥物是傳統降低高 膽固醇 的藥物，成效甚佳。但有研究指，如果患者須使用高劑量他汀類藥物來控制膽固醇，最多亦只可降40至50%的壞膽固醇 。假如本身指數過高，例如是3至4mmol/L，須降多於50%才可臨至理想水平，因此只單一運用他汀類藥物是難以達到要求的。新指引認為，此時醫生要考慮為患者加入1至2款其他類型降 膽固醇 藥物才可達到目標。

當然，要將指數降到這麼低，就要有相應的付出，無可避免須加大用藥劑量及種類。但現實是每種藥物都有潛在副作用；劑量愈大，副作用機率就愈高，所以醫生的角色就是要平衡藥效與安全。假設有病人接受單一高劑量他汀類藥物治療後，出現肌肉發炎或肝酵素上升等情況，此時或要轉用低劑量他汀類藥物，再加上其他類型的降低 膽固醇 藥物，儘量減少單一藥物帶來副作用，同時可控制病情。

膽固醇 降太低會否影響健康？

究竟將 膽固醇 愈降愈低，會否反而影響健康？的確，約十年前便有小規模研究指出 膽固醇 水平太低或會增加癌症或認知能力疾病風險，但現時的資料未能確實相關的影響。至於其他近期大型的研究則指出，即使 膽固醇 降至1.4mmol/L，仍是相當安全。事實上，我們發現剛出生嬰兒的壞 膽固醇 水平甚至低於1.4mmol/L，這是有力的間接證據，表示1.4mmol/L或以下的指數對健康並無影響。