胃食道靜脈曲張 | 養和醫院腸胃肝臟科專科醫生徐成智

February 25, 2022

靜脈曲張，原來不只會發生在小腿，亦會發生在胃食道，養和醫院腸胃肝臟科專科徐成智醫生指出這個病在臨床上並不常見，但對於長期肝病患者，這是個常見的併發症，會有生命危險，今次邀請到徐醫生為大家講解更多關於胃食道靜脈曲張的病因及治療方法。

主持：今天邀請了養和醫院腸胃肝臟科專科醫生徐成智醫生。今天的主題「胃食道靜脈曲張」，這個病是否常見？

醫生：如果只是說胃食道靜脈曲張這個現象，在臨床上是不常見，不過若是長期肝病患者，包括肝硬化患者，這個病是常見的併發症，會為病人帶來生命危險。

為甚麼會患上胃食道靜脈曲張？

主持： 我們時常聽到腳部靜脈曲張，至於在胃食道的靜脈曲張則較少聽聞，可否為大家簡單先介紹胃食道，以及為何會有胃食道靜脈曲張？

醫生： 腳部的靜脈曲張一般是女士患者較多，原因是當年紀越大、站立越多，腳部血管曲張並浮現出來，這表示血液循環有問題。人的食道與胃交界的地方（食道末段）同樣有血管。在正常情況下，這些血管是不會凸出，惟當肝臟越來越差，例如發炎或纖維化，經過多年受損，令血液循環受到影響，腹部的血流壓力會轉向食道靜脈的位置，慢慢令食道末段的血管曲張。若食道靜脈曲張，凸出範圍越來越大，可能會引致吞嚥不順，不過最常見遇到的問題是那個位置突然爆血管。以痔瘡為例，若是排便太用力或常吃辛辣食物，痔瘡有機會爆裂，情況與食道靜脈曲張引致血管破裂的情況相似。爆血管後，血液及血塊會湧入胃內，病人通常會因此突然嘔鮮血及血塊。

A woman coughing and covering her mouth with her hand

主持： 這個病會有生命危險嗎？

醫生： 會有生命危險。

胃食道靜脈曲張跟肝臟有關

主持： 胃食道靜脈曲張是否只與肝病有關？

醫生：很大機會都與肝臟的長期病患有關，不論肝臟是受病毒感染、長期肝炎、結構性肝病，這些病會直接令腸道門壓（Portal Pressure）偏高，最後會壓回食道末端致食道靜脈曲張。

主持： 病人患上胃食道靜脈曲張，若沒有爆血管引致嘔鮮血的情況，應該都較難知道自己患上胃食道靜脈曲張，其實會否有任何其他病徵？

醫生： 食道靜脈曲張在食道發生，所以病人是摸不到，亦感受不到，故此可以是未必有病徵。醫生需安排胃鏡檢查，經過口腔進入食道，在食道末端裡觀察3條血管，判斷有否凸出及流血的風險。

若果是普通身體檢查，就不容易察覺。譬如一位中年男士做體檢發現是乙型肝炎帶病毒者，驗血報告顯示白蛋白及血小板下降，這屬於肝臟已經發炎一段時間的證據；之後醫生會為病人做簡單檢查，例如超聲波，若觀察到肝臟很乾、失去光滑、甚至縮細，會懷疑是否患上肝硬化，再考慮會否幫病人做胃鏡觀察食道情況。

如何預防肝病？

主持： 剛才你說乙型肝炎、肝硬化患者很大機會有這個問題，那麼脂肪肝病人會否同樣有機會患上？

醫生： 我們時常發現食道靜脈曲張時，病人已經流血、貧血，甚至已爆血管。在香港或東南亞，最常見的長期病，令病人有食道靜脈曲張是病毒性肝炎，其中乙型肝炎病毒佔最多，亦有少數丙型肝炎病毒；亦有飲酒過量令肝臟慢慢萎縮，萎縮後的肝臟因血液量很快滿額，壓力令食道靜脈曲張。至於你剛才提及的脂肪肝，由它引起的發炎再引致肝硬化則不太常見。

主持： 我們應該要如何預防上述肝病，以免惡化至食道靜脈曲脹？

醫生： 部分人通常會在40-60歲，這20年期間會做身體檢查，例如驗血，甚至乎會直接接受胃鏡及大腸鏡檢查，了解胃部有否幽門螺旋菌，或是腸道有否瘜肉；食道癌及胃癌雖然並不是香港頭號癌症，但是食道癌及胃癌相對上治療難度更大。若果直系親屬患有肝病、肝硬化或肝癌，建議應該去接受身體檢查，這並未必需要直接照胃鏡，因為即使是抽血或常規檢查，都可找出有否患上肝病的線索。建議先諮詢家庭醫生，就有否肝炎、肝硬化的傾向去作出評估及適當的轉介。

主持：在臨床上，是否大部分病人都是事後處理，而非早期檢查而發現？

醫生： 兩種情況都會有發生。例如我有一位肝炎帶菌病人，不幸地肝臟開始硬化，之後安排身體檢查，了解腸道的門壓是否過高。若發現有可疑，通常會發現血小板開始越來越低，這很大機會是食道靜脈曲張；再安排胃鏡檢查及診斷後，若確診就需要處方藥物預防惡化。

食道靜脈曲張該如何治療？

主持： 若病人的食道靜脈曲張已經嚴重至爆血管，有甚麼治療方法？

醫生： 如果食道靜脈曲張突然爆破，病人會突然很不舒服，感覺頭暈、心口痛、作悶，最後會嘔血及嘔血塊，若有這個情況就必須送入急症室。另外部分病人或未到完全爆血管的程度、有少量滲血的情況時，病人會感到頭暈，他的血色素水平會慢慢下降，滲出的血液會直接流進胃部與胃酸一同消化，病人因此會有腹痛、排便出現「芝麻糊」形態，而且會嗅到腥味，俗稱「屙黑屎」。醫生會基於這些症狀，懷疑病人會否是食道或上消化系統有出血問題。

主持：若果是早期發現的胃食道靜脈曲張，可以如何治療？

醫生： 食道靜脈曲張可大致分為大、中、小的凸出程度，若是輕微凸出，一般較難使用內窺鏡來治療。如果發現是中度或較為嚴重的程度；或是從胃鏡觀察到血管凹凸不平，代表有較高流血風險；或是已發現微絲血管有出血的證據，我們可以選擇在檢查期間，透過胃鏡將細小橡筋膠圈紮實血管，沿著食道靜脈曲張的血管會有幾個位置需要紮實，以助降低門壓。惟兩星期後，這些橡筋圈會慢慢脫落，所以這個治療有機會要重複做2-3次，是現階段最標準的治療方法。

醫生進行胃鏡檢查時，會判斷當刻是否需要及值得做治療，這個判斷需要主診醫生當刻的診斷及在檢查前已了解病人的意願，故此在胃鏡檢查前，醫生會跟病人溝通清楚，若發現食道靜脈曲張，是否願意立刻進行橡筋結紮治療。

如果食道靜脈曲張不算嚴重，醫生會考慮處方藥物去降低腸道門壓，以助靜脈曲張的部分不會容易爆破，目的是爭取在這段時間內處理根源問題。食道靜脈曲張會構成生命危險，若出現過第一次流血，將來再流血的風險會增加，因此會考慮採用不同治療方法，盡量預防第一次流血。

主持： 甚這個血管結紮手術的好處是甚麼？

醫生：接受預防治療後，那些脹起的血管已經紮實，將來流血的機會會減少，有助減低因流血入院的機會。手術過後，可爭取到時間找出根本病因，從而制定適當的治療，將來再出現食道靜脈曲張的風險會相應減少。

藥物治療或有副作用

主持： 若果病人食道靜脈曲張的程度比較細，手術可能未必適合，剛才提到會考慮處方藥物降低腸道門壓，那麼藥物有否副作用？

醫生：橡筋治療的確有尺寸上的限制，若血管曲張的程度太小，橡筋難以套入凸出的血管，醫生會考慮處方藥物控制病情。病人需要長期服藥，副作用是有機會影響心跳減慢、血壓低、容易疲倦、頭暈等。醫生會與病人商量以取得平衡，選擇最合適的治療方法。

主持： 要處理食道靜脈曲張，就應該要處理根本的肝病。

醫生：無錯。

主持： 那麼處理肝臟的問題難度有多高？能夠順利處理肝臟問題，繼而解決食道靜脈曲張的機會又有多高？

醫生：首先要視乎是那一種肝病，如果是乙型肝炎或是丙型肝炎，現時有不少特效藥可供選擇。乙型肝炎病人需依賴長期服藥的方案；丙型肝炎則一般會處方2-3個月藥物療程，通常按時完成療程後會痊癒。

醫學界做過很多研究，當病人能夠控制這些肝炎情況，就可減低食道靜脈曲張再次出現流血的風險。若果是因為飲酒而導致酒精肝或肝硬化，會要求病人戒酒；另外部分比較罕見的肝病，例如自體免疫性肝炎，則一般需要服用類固醇控制病情，這些治療方法都對食道靜脈曲張的病情帶來正面影響。

需要強調一點，當食道靜脈曲張惡化至流血，病人需要輸血、接受胃鏡重複治療時，通常病人的肝功能已經較差，譬如出現很多乙型肝炎的併發症後，醫生會與病人商量，可能需轉介至其他專科，評估肝臟移植的可能性。

主持：根據你的臨床經驗，乙型肝炎患者是否清楚得知自己已經患病？以及他們有否跟進病情？

醫生： 通常病人在以下三種情況，才得知自己是乙型肝炎帶病毒者。第一：病人在未知悉自己患病的情況下捐血，經化驗血液後意外發現患病；第二：家族中有肝硬化或肝癌病人，家族成員在進行驗血檢查而發現；第三：接受身體驗查而得知自己是帶病毒者，這些患者通常沒有任何病徵。

部分帶病毒者或認為乙型肝炎不會太影響日常生活，但其實每3位乙型肝炎長期病患者，就有1位會死於乙型肝炎的併發症，其中一種就是食道靜脈曲張引致爆血管，病人突然失血過多，萬一延誤治療可能會有生活危險。

主持： 若是患上乙型肝炎，患者要怎樣護理？

醫生： 醫生通常會要求乙型肝炎帶病毒者定期覆診及評估，最基本是驗血及超聲波檢查，其目的是觀察肝臟有否發炎。如果其乙型肝炎病毒量（病毒DNA）處於高水平，同時又經常發炎，代表增加了將來患上肝硬化及肝癌的風險。

在台灣有超過20年的研究顯示，病毒量越高，其出現併發症及肝癌的風險會越高。如果帶病毒者的病毒量高，而且因為無出現病徵而不自知，這將是很危險的情況。

除了驗血外，超聲波檢查亦很重要，有助醫生觀察並了解到例如肝的大小、萎縮程度、光滑程度、是否因多次發炎而受損等重要資訊。超聲波亦有助了解脾臟的情況，脾臟是一個有免疫功能的器官，當肝臟開始硬化，脾臟會變得越來越大，血小板會隨之而降低，食道靜脈曲張會因而慢慢形成，所以驗血及超聲波檢查為醫生提供了很多線索助診斷病人情況。

在乙型肝炎的帶病毒者中，有三分之一是健康；有三分之一會死於乙型肝炎引起的併發症；剩餘的三分之一的個案需要用藥物去控制病毒，減低發炎機會，盡量避免引起併發症致死。