糖尿病視網膜病變的中醫治療 ｜浸大中醫劉鑫教授

糖尿病性視網膜病變(DR)是糖尿病的嚴重併發症之一，是成年人中致盲的重要原因。在國外是最常見的視網膜血管病，在我國也是一種十分常見的眼底病。據報導，在糖尿病患者中約有25％存在DR，並且隨著糖尿病病程的延長，DR的發生率逐漸升高。本病多雙眼發病，性別無明顯差異，病程長，後期常因發生增殖性玻璃體視網膜病變以及糖尿病性黃斑病變而導致視力明顯下降，甚至失明。

本病早期出血量少；眼前僅有黑影飄動者，中醫稱之為「雲霧移睛」；若自覺視物昏渺、蒙昧不清者，則屬「視瞻昏渺」；若出現視力驟降者，則屬「暴盲」；若出血量多，引起玻璃體積血者，則稱為「血灌瞳神」。 可見，本病在不同病期表現出不同的症狀而歸屬於中醫的不同病症。

糖尿病視網膜病變是糖尿病微血管併發症的一部分，因而對其治療需要整體觀點，不可僅局限於眼部，中醫治療強調整體觀念，應用全身和局部辨證治療，能突出這一治療特點的正是中醫中藥，因而中醫治療DR有一定優勢。近年來中醫藥對糖尿病微血管併發症防治積累豐富的臨床經驗，並取得一定療效。

一、西醫學的認識

本病發生的確切機制和途徑十分複雜，至今仍在研究中。長期慢性的高血糖症是本病的發病基礎。本病的早期病理改變為選擇性毛細血管周細胞喪失、微血管瘤形成及毛細血管基膜增厚。進一步則產生視網膜屏障破裂、毛細血管閉塞、前小動脈及後小靜脈閉塞和新生血管形成。此外，高血壓，高血脂、糖尿病腎病等是DR惡化的危險因素。

二、中醫學的認識

DR是糖尿病的慢性併發症之一，多發生於糖尿病的中、後期。因此，目前多數學者認為肝腎虧虛、目失所養是導致DR發生發展的基本病機；因虛致瘀、瘀血內停，目絡阻滯為DR發生的重要病機；本虛標實、虛實夾雜則為DR的證候特點；DR的臨床病證發展是由陰虛內熱—-氣陰兩虛—-陰陽兩虛演變，並且血瘀證伴隨DR的整個病程。

三、糖尿病性視網膜病變臨床表現

1.症狀

眼部以不同程度的視功能障礙為主要表現，視力下降的程度主要取決於黃斑區是否受累、出血及滲出的範圍和程度等。可同時伴有糖尿病的其它全身症狀。

2.體徵

(1)單純性(背景性)糖尿病視網膜病變

①微血管瘤

為DR患者眼底鏡下可見的最早體徵。表現為針尖大小的小紅點。最初數量較少，多分佈在黃斑周圍或散在後極部視網膜。如果微血管瘤數量不斷增加，則提示病情加重。

②出血

出血多位於視網膜深層，呈圓點樣。少數病情加重時，可有淺層條狀或火焰狀出血斑。

③滲出和水腫

硬性滲出多位於黃斑部，也可分散在後極部。滲出嚴重者可相互融合呈大的斑片。當液體從擴張的血管滲漏則導致視網膜彌漫水腫，長期黃斑彌漫水腫常導致囊樣水腫形成。  

④棉絨斑

大量的棉絨斑為DR向增殖型發展的危險信號。

 
⑤血管閉塞

DR最早看到的是血管閉塞發生在毛細血管。隨著病情的發展，從毛細血管閉塞發展到前小動脈甚至小動脈的閉塞。無灌注區常呈無結構視網膜狀態，用檢眼鏡檢查易被忽略，但用螢光造影則不難發現。當背景型發現有小動脈閉塞和無灌注區形成，說明病變進入增殖前期。

(2)增殖性糖尿病視網膜病變

除了有上述單純期病變外，還有新生血管和纖維組織形成，且易發生反覆性玻璃體出血，並可引起繼發性視網膜脫離。當視網膜或視訊光碟表面出現新生血管時，DR則進入增殖期。 

四、併發症

DR的主要併發症有牽引性視網膜脫離、虹膜紅變及新生血管性青光眼等。

五、中醫治療DR的優勢

由於本病屬糖尿病的併發症，其治療應以控制血糖為基礎，同時結合全身及眼部表現進行辨證治療。

(1)分型治療

①燥熱傷陰

主症：燥熱喜飲舌質紅、苔黃，脈弦形體消瘦、消穀喜饑、便乾溲赤，視網膜病變多為I～Ⅱ期表現。

治法：滋陰補腎、生津明目。

方藥：知柏地黃丸加減。若眼底微血管瘤較多者，加鬱金、丹參、葛根、枳殼；若眼底可見新鮮出血者，可加生蒲黃、旱蓮草、仙鶴草、丹參，若眼底出血暗紅，或伴有硬性滲出物者，可加丹參、鬱金、懷牛膝、赤芍，去黃柏。 

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