我們常說要好好控制膽固醇 指數，指的是低密度脂蛋白膽固醇（LDL，即壞膽固醇），它可將膽固醇由肝臟輸送到其他器官，導致血液中的壞膽固醇增加，長遠使血管出現堵塞，誘發心臟病、中風及其他血管疾病。至於高密度脂蛋白膽固醇（HDL，即好膽固醇），則可把周邊血管多餘的膽固醇帶回肝臟回收，對健康有利無弊。因此，高膽固醇患者服用 藥物 ，目標是將壞膽固醇降低，以減少併發症發生。

一線藥物：他汀類 藥物

他汀類 藥物 是歷史悠久的降膽固醇 藥物 ，可直接減少肝臟製造壞膽固醇，有研究指可減40至50%的壞膽固醇，屬於一線 藥物 ，是公認有效及安全的選擇。患者開始他汀類 藥物 治療後，醫生為了解成效如何及是否有副作用，先是處方低劑量 藥物 ，之後才逐步增加劑量。由於要藉驗血才知肝功能可有受影響，而初期輕微肌肉發炎亦無明顯病徵，所以在用藥4至6星期後，患者便要覆診及驗血，以決定須否加藥或改變 藥物 組合。

二線 藥物 直接阻止腸道吸收膽固醇

隨著都市人飲食習慣愈更偏向多肉少菜、油炸及肥膩食物，再加上早前歐洲心臟協會（ESC）更改血脂管理指南，將壞膽固醇標準進一步收緊，患者必須使用更大劑量，才可將膽固醇控制於水平之內。然而增大他汀類 藥物 劑量，卻可增加肌肉發炎、肝酵素上升等風險。如果出現嚴重副作用，或降膽固醇成效不顯著，醫生便會按患者情況而加入二線 藥物 ，例如是依折麥布（Ezetimibe），可於腸道直接阻止吸收食物中的膽固醇，但會刺激腸道，影響脂溶性維他命及及其他營養吸收，並可增加大便次數多或令大便過於柔軟。雖然副作用未算嚴重，但其降低壞膽固醇的功效只屬一般，未及他汀類 藥物 顯著，故此只屬輔助性質。

打針減壞膽固醇效果顯著

此外亦有皮下注射的PCSK9抑制劑。PCSK9是蛋白酶，負責讓肝臟表面的壞膽固醇受體進行新陳代謝；如果抑制PCSK9，便可增加肝臟回收血液中壞膽固醇的數量。愈來愈多研究指PCSK9抑制劑成效顯著，目前的建議時如果患者已使用他汀類藥物的最高劑量，可以再加入PCSK9抑制劑，能額外減少60%的壞膽固醇，有助更快達到目標。

歐洲心臟協會的建議是第一步仍要先用他汀類 藥物 ，除非患者耐受不了副作用，或用他汀類藥物的最大劑量功效不大時，才考慮加入PCSK9抑制劑，以減少單一藥物的潛在副作用，同時可控制病情。

若然是三酸甘油酯超標，亦可用奧米加3（Omega 3）來治理，但患者應跟醫生商量治療對策，而非自行購買奧米加3營養產品就算，否則服食劑量或會未達致建議份量，從而影響效果。不管是控制壞膽固醇抑或三酸甘油酯，患者第一時間應著重個人飲食及生活習慣，第二步才考慮用藥，這樣子才能全面控制膽固醇。

何國棟醫生
香港港安醫院荃灣心臟科顧問醫生

（以上圖片僅供參考）圖片來源：Unsplash、freepik

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膽固醇 是身體的必要元素，可組成細胞膜及合成荷爾蒙；然而 膽固醇 指數太高，卻可積聚於血管，增加心臟病、中風及周邊血管病變。因此一旦發現有高 膽固醇 ，便要將指數控制於安全水平。不過是否愈低愈好？到底要多低才算是標準？

新血脂管理指引

歐洲心臟協會（ESC）早前發佈了嶄新的2019年血脂管理指引，將2016年的低密度脂蛋白（LDL，即壞 膽固醇 ）標準進一步收緊。在可患上致命冠心病的4個風險組別當中，全都將壞 膽固醇 的數字降低（見以下附表），目的是將高 膽固醇 導致的心血管疾病住院風險及死亡率減少。指引亦有提到，超高危群組患者如在兩年內出現兩次或以上的急性心血管疾病，例如是心肌梗塞或缺血性中風，更要將數字降至低於1.0mmol/L，才算安全。

加入影像檢查確定風險分級

一直以來，指南都是建議按患者情況而進行風險分級，所考慮的因素包括患者有否心血管病風險如高血壓、糖尿病及腎病等。不過，新指引認為應加入血管造影檢查，特別是被認為屬低或中風險的患者，他們未必知道自己有否上述疾病，需要藉影像檢查來確診，方可劃分風險評級。至於已確診有心血管疾病的患者，例如已做追搭橋、通波仔手術或曾心臟病發等，無論有否再做血管造影檢查，亦已肯定他們屬於最高風險組別。

另外，昔日的指引要求患者將壞 膽固醇 降至特定水平，「或是」減少50%，但新指引將「或是」改為「和」，即兩個條件須同時達到。例如已確診心臟病的患者，假如壞 膽固醇 水平為2.6mmol/L，那麼並非減一半至1.4mmol/L，更要降低50%，即去到1.3mmol/L才算合格。由此可見，在新指引之下，要達到理想目標殊不容易。患者首先要盡可能從飲食、日常習慣、控制體重及做運動等多方面來改善 膽固醇 水平；如果效果未屆要求，第二步就要靠藥物了。

混合用藥可改善副作用

他汀類藥物是傳統降低高 膽固醇 的藥物，成效甚佳。但有研究指，如果患者須使用高劑量他汀類藥物來控制膽固醇，最多亦只可降40至50%的壞膽固醇 。假如本身指數過高，例如是3至4mmol/L，須降多於50%才可臨至理想水平，因此只單一運用他汀類藥物是難以達到要求的。新指引認為，此時醫生要考慮為患者加入1至2款其他類型降 膽固醇 藥物才可達到目標。

當然，要將指數降到這麼低，就要有相應的付出，無可避免須加大用藥劑量及種類。但現實是每種藥物都有潛在副作用；劑量愈大，副作用機率就愈高，所以醫生的角色就是要平衡藥效與安全。假設有病人接受單一高劑量他汀類藥物治療後，出現肌肉發炎或肝酵素上升等情況，此時或要轉用低劑量他汀類藥物，再加上其他類型的降低 膽固醇 藥物，儘量減少單一藥物帶來副作用，同時可控制病情。

膽固醇 降太低會否影響健康？

究竟將 膽固醇 愈降愈低，會否反而影響健康？的確，約十年前便有小規模研究指出 膽固醇 水平太低或會增加癌症或認知能力疾病風險，但現時的資料未能確實相關的影響。至於其他近期大型的研究則指出，即使 膽固醇 降至1.4mmol/L，仍是相當安全。事實上，我們發現剛出生嬰兒的壞 膽固醇 水平甚至低於1.4mmol/L，這是有力的間接證據，表示1.4mmol/L或以下的指數對健康並無影響。

附表︰壞 膽固醇 水平新舊指引比較

何國棟醫生
香港港安醫院荃灣心臟科顧問醫生

（以上圖片僅供參考）圖片來源：美國疾病管制與預防中心、photoAC

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